Заявление соискателя лицензии о выдаче лицензии на осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах

В Федеральную службу по надзору
в сфере транспорта
адрес: ________________________

от ____________________________
(наименование или Ф.И.О.
соискателя лицензии)
адрес: _______________________,
телефон: _______, факс: ______,
электронный адрес: ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии на осуществлении погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах
В соответствии  со  ст. 13  Федерального  закона  от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  и  п.  7  Положения  о
лицензировании погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным
грузам  на внутреннем  водном  транспорте,  в морских портах, утвержденного
Постановлением  Правительства  РФ  от  06.03.2012  N 193  "О лицензировании
отдельных видов деятельности на морском и внутреннем водном транспорте",
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица с указанием
организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(сокращенное наименование юридического лица/данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(фирменное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________,
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(ОГРН/ОГРНИП и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в ЕГРЮЛ/данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
__________________________________________________________________________,
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии
на учет в налоговом органе)

просит  предоставить  лицензию   на  осуществление  погрузочно-разгрузочной
деятельности   применительно   к  опасным  грузам   на  внутреннем   водном
транспорте,  в  морских портах  для  выполнения  следующих работ  (оказания
услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности: ______________________
__________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.

Приложения:
1. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке.
2. Документы, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям, предъявляемым при осуществлении погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах:
а) копия приказа о назначении должностного лица, ответственного за осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности, имеющего свидетельство о соответствующей подготовке;
б) копия приказа о назначении должностного лица, ответственного за безопасную эксплуатацию судов на внутренних водных путях (осуществляющего контроль за соблюдением требований по обеспечению безопасности мореплавания и предотвращению загрязнения окружающей среды), с приложением копий документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования, стажа работы в должности капитана или старшего помощника капитана не менее 5 лет, копии диплома, подтверждающего право занимать соответствующую должность командного состава судна, и копии удостоверения о прохождении им аттестации в установленном порядке;
в) перечень судов, которые будут использоваться для осуществления погрузочно-разгрузочной деятельности;
г) перечень производственных объектов (гидротехнических сооружений, причала (причалов), крытых и открытых грузовых складов, нефтебаз, бункеровочных баз, подъемно-транспортного оборудования, плавучих кранов, судов-бункеровщиков и иных плавучих объектов), которые будут использоваться для осуществления погрузочно-разгрузочной деятельности;
д) копии правоустанавливающих документов, на основании которых будут использоваться суда (договора бербоут-чартера, договора аренды судна без экипажа, договора субаренды) и производственные объекты;
е) копия судового плана чрезвычайных мер по борьбе с загрязнением нефтью, предусмотренного Международной конвенцией по предотвращению загрязнения с судов 1973 года, для морских судов и судов смешанного (река - море) плавания;
ж) копии договоров страхования жизни и здоровья членов экипажей судов при исполнении ими служебных обязанностей;
з) копия плана действий по предупреждению и ликвидации аварийных разливов нефти и нефтепродуктов (с указанием района и срока действия);
и) копия плана мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на опасном производственном объекте.
3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
4. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем).

"__"___________ ____ г.

Руководитель
организации/Индивидуальный
предприниматель/представитель _______________ _____________________________
(подпись)        (расшифровка подписи)
М.П.