Заявление соискателя лицензии на получение лицензии на осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте

______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О.
соискателя лицензии)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. адрес: ___________________________

Заявление на получение лицензии на осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте
______________________________________________________________________,
(наименование или Ф.И.О. соискателя лицензии,
сокращенное наименование, ИНН, ОГРН/ОГРНИП)

руководствуясь  п.  5  Положения  о лицензировании  погрузочно-разгрузочной
деятельности применительно  к опасным грузам на железнодорожном транспорте,
утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от
21.03.2012 N 221, просит предоставить лицензию на осуществление погрузочно-
разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном
транспорте.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________________________________.
Соискатель лицензии подтверждает достоверность и полноту предоставленной информации о себе и своей деятельности.

Приложения:
1. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке.
2. Нотариально удостоверенная копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (или: индивидуального предпринимателя).
3. Документы, подтверждающие наличие на праве собственности или ином законном основании погрузо-разгрузочных устройств и сооружений, а также производственных объектов, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, соответствующих установленным требованиям, предъявляемым нормативными правовыми и иными актами к погрузочно-разгрузочным устройствам и сооружениям и производственным объектам, используемым при осуществлении лицензируемой деятельности.
4. Приказ об организации специализированного подразделения по ликвидации чрезвычайных ситуаций или соответствующий договор со сторонними специализированными организациями.
5. Приказ о назначении должностного лица, ответственного за организацию лицензируемой деятельности.
6. Документы об образовании, квалификации и стаже работы по соответствующей специальности должностного лица, ответственного за организацию лицензируемой деятельности.
7. Документы, подтверждающие наличие в штате соискателя лицензии работников, обеспечивающих выполнение погрузочно-разгрузочных работ с опасными грузами, а также прохождение ими повышения квалификации и аттестации в установленном порядке.
8. Приказ о назначении на каждом объекте, на котором осуществляется лицензируемая деятельность, работника, ответственного за погрузку, размещение, крепление и выгрузку опасных грузов.
9. Приказ о назначении лица, ответственного за ведение учета происшествий и их анализ, включая причины их возникновения, при осуществлении лицензируемой деятельности.
10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
11. Опись прилагаемых документов.
12. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем соискателя).

"__"___________ ____ г.

_______________ ______________________
(подпись)           (Ф.И.О.)