Заявление соискателя лицензии о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О.
соискателя лицензии)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель: _______________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица - соискателя лицензии (или: фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя -
соискателя лицензии))

Место нахождения: ____________________________________________________.
(адрес местонахождения юридического лица
(или: адрес места жительства
индивидуального предпринимателя))
ОГРН (или: ОГРНИП): __________________________________________________.
(государственный регистрационный номер записи
о создании юридического лица
(или: государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя))
Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице  (или: индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр
юридических   лиц   (или:   Единый  государственный  реестр  индивидуальных
предпринимателей),    с   указанием   адреса   места   нахождения   органа,
осуществившего государственную регистрацию: _______________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование
органа, выдавшего документ)
ИНН: _________________________________________________________________.
Данные  документа  о постановке юридического лица (или: индивидуального
предпринимателя) на учет в налоговом органе: ______________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа
и наименование органа, выдавшего документ)

В  соответствии  с  ч. 1, п. п. 1 и 4 ч. 3 ст. 13  Федерального  закона
от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 5
Положения   о   лицензировании   деятельности   по   монтажу,  техническому
обслуживанию  и  ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и
сооружений,   утвержденного    Постановлением    Правительства   Российской
Федерации   от 30.12.2011   N 1225,   просьба   предоставить   лицензию  на
осуществление деятельности по монтажу, техническому  обслуживанию и ремонту
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________ намерен осуществлять
(наименование или Ф.И.О. соискателя лицензии)
следующие  работы   и  оказывать  услуги,  составляющие  лицензируемый  вид
деятельности: ____________________________________________________________.
Информацию по вопросам лицензирования  просьба направить  в электронной
форме по адресу, указанному в заявлении.

Приложения:
1. Опись прилагаемых документов.
2.    Копии     учредительных     документов     юридического     лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке.
3.    Копии   документов,   подтверждающих   квалификацию   работников,
осуществляющих лицензируемую деятельность, - для юридического лица.
4.  Копии  документов, подтверждающих квалификацию соискателя лицензии,
осуществляющего   лицензируемую   деятельность,   -   для   индивидуального
предпринимателя.
5.  Копии  документов или заверенные в установленном порядке выписки из
документов,   подтверждающих   стаж   работы   работников,   осуществляющих
лицензируемую деятельность, - для юридического лица.
6.  Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  соискателя лицензии
оборудования, инструмента, технической документации, технических средств, в
том  числе  средств измерения, принадлежащих ему на праве собственности или
ином   законном  основании,  соответствующих  установленным  требованиям  и
необходимых для выполнения работ и оказания услуг.

"___"__________ ____ г.

_______________________/_____________________
(подпись)               (Ф.И.О.)