Приложение N 1

к Регламенту Федерального

космического агентства

по исполнению государственной функции

по осуществлению лицензирования

космической деятельности

                                 Федеральное космическое агентство

    Исх. N ____________          Заместителю руководителя

                                 ---------------------------------

                                 ул. Щепкина, 42, Москва, ГСП-6,

    от "__" ___________ 200_ г.  107996

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Соискатель лицензии

__________________________________________________________________

  (полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе

__________________________________________________________________

    фирменное; организационно-правовая форма; место нахождения

               (из Устава) - для юридического лица)

ОГРН - ___________________________________________________________

        (с указанием серии и номера документа о внесении записи

           в Единый государственный реестр юридических лиц);

ИНН - ____________________________________________________________

           (с указанием серии и номера документа о постановке

             соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

__________________________________________________________________

    (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

__________________________________________________________________

  деятельности в соответствии с адресами объектов собственности)

просит: __________________________________________________________

            (предоставить лицензию, выдать дубликат либо копию

__________________________________________________________________

    документа, подтверждающего наличие лицензии, переоформить

     документ, подтверждающий наличие лицензии, продлить срок

             действия, прекратить действие лицензии)

__________________________________________________________________

      (с указанием наименования работ, услуг по космической

                          деятельности)

__________________________________________________________________

       (уполномоченный представитель соискателя лицензии -

             Фамилия, И.О., должность, телефон/факс)

__________________________________________________________________

Приложение: документы согласно описи на ___ л.

    Руководитель       _________________      ________________

    (должность)         (подпись, дата)        (И.О. Фамилия)

    Главный бухгалтер  _________________      ________________

                        (подпись, дата)        (И.О. Фамилия)

    М.П.