Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 04.06.2008.

                                    В ________________________ районный суд

                                     ______________________________________

                                    Истец: ________________________________

                                                  (Ф.И.О. и адрес)

                                    Ответчик: _____________________________

                                              (наименование уполномоченного

                                                 финансового органа, адрес)

                                    Третье лицо: __________________________

                                    _______________________________________

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

  о возмещении вреда, причиненного незаконным осуждением. Осужденный был

      оправдан и реабилитирован постановлением кассационной инстанции

    Приговором первой (или апелляционной) инстанции _______________________

районного суда от "__"_________ ____ г. я был осужден по __________________

                                                    (указать части, статью)

УК РФ к ________________________________.

                (мера наказания)

    "___"_____________ ____ г., определением судебной коллегии по уголовным

делам ____________________________________________________________________

указанный  приговор  в  отношении меня был  отменен  и производство по делу

прекращено,    я   признан   невиновным   в   совершении   преступления   и

реабилитирован.

    В  результате  незаконного  осуждения  мне  причинен  материальный вред

___________________________________________________________________________

    (указать суммы:  утраченного  заработка  и  других  трудовых   доходов;

__________________________________________________________________________.

    выплаченных   штрафов;   судебных   издержек;  расходов   на   оказание

юридической помощи)

    Также мне причинен моральный вред, который я оцениваю в сумме ________.

    В соответствии со ст. 27, 133, 384 УПК РФ, ст. ст. 1070, 1099 - 1101 ГК

РФ, ст. ст. 131 - 132 ГПК РФ

                                  ПРОШУ:

    1. Взыскать с ответчика по данному делу - ___________________ - сумму в

размере _____________________________ рублей  в качестве возмещения  вреда,

причиненного в результате незаконного осуждения.

    2. Взыскать  с ответчика компенсацию морального вреда в сумме _________

рублей.

    3. В соответствии с подп. 10 п. 1 ст. 333.36 НК РФ  освободить меня  от

уплаты госпошлины.

    Приложения:

    1. Копии искового заявления.

    2. Копия определения судебной коллегии по уголовным делам _____________

от "___"_________ ____ г. N _____.

    3. Копии документов, подтверждающих доводы иска.

    4. Расчет причиненного материального вреда.

"___"________ _____ г.                                  ___________________

                                                              (подпись)