forma-zayavleniya-o-prodlenii-sroka-deystviya-litsenzii
Приложение N 6
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Министерство регионального
развития Российской Федерации
Заявление о продлении срока действия лицензии
Лицензиат _____________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
_______________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства ______________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
_______________________________________________________________________
почтовый адрес ________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
серия __________ N ____________, выданный "__" ________ ____ г.
______________________________________________________________________,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
_______________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия ______ N _________ выдано "__" ____________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия ______ N _________ выдано "__" ____________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ___________ факс: ______________ электронная почта: __________
представляет документы и просит, в связи с окончанием срока действия
лицензии, продлить действие лицензии до "__" __________ ____ г.
(лицензия N ___________________________________________________________
дата выдачи "__" ______ ____ г., срок действия до "__" _______ ____ г.)
на осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
продлении срока действия лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.
_____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" ___________ 200_ г.