Приложение N 24

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю по исполнению

государственной функции по лицензированию

деятельности по разработке и (или) производству

средств защиты конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

О ЛИЦЕНЗИАТЕ

          Бланк                       В Федеральную службу

    юридического лица       по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

        о выдаче выписки из реестра лицензий о лицензиате

Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате ____________

__________________________________________________________________

    (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

   наименование лицензиата - юридического лица либо фамилия, имя

       и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                         предпринимателя)

осуществляющем   деятельность   по разработке и (или) производству

средств защиты конфиденциальной информации.

Место нахождения: ________________________________________________

                  (указывается адрес места нахождения лицензиата -

                    юридического лица либо адрес места жительства

                          индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                          (указываются почтовый адрес и адрес

                            электронной почты (при наличии),

                                    контактный телефон)

Приложение: Документ,    подтверждающий    внесение   платы     за

            предоставление   информации, содержащейся   в  реестре

            лицензий.

Наименование должности

руководителя юридического лица   (подпись, печать)     (инициалы,

------------------------------                          фамилия)

    (для юридического лица)