Приложение

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

в территориальных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации лиц,

добровольно вступивших

в правоотношения по обязательному

социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности

и в связи с материнством,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 7 декабря 2009 г. N 959н

                                   Форма

         заявления о вступлении в правоотношения по обязательному

                социальному страхованию на случай временной

                нетрудоспособности и в связи с материнством

В _________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                           Российской Федерации)

                           Сведения о заявителе

1. ____________________ ____________________ ______________________________

        (фамилия)               (имя)                  (отчество)

2. Адрес места жительства:

(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)       (квартира)

Телефон _____________________ (с указанием кода)

3. Паспортные данные:

серия ________________________________ номер ______________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию,

___________________________________________________________________________

4.2. регистрационный номер ________________________________________________

4.3. дата государственной регистрации _____________________________________

                                              (число) (месяц) (год)

5. Сведения о выданных лицензиях:

5.1. наименование документа _______________________________________________

                                              (лицензия)

5.2. наименование органа, выдавшего лицензию

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5.3. номер лицензии _______________________________________________________

5.4. дата выдачи лицензии _________________________________________________

                                       (число) (месяц) (год)

5.5. дата окончания срока действия лицензии _______________________________

                                               (число) (месяц) (год) или

                                                      "бессрочно"

6. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД ______________________________________________________________

                     (указывается цифровой код не менее трех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности:

(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)     (квартира/офис)

Телефон ______________________ (с указанием кода)

8. Код по ОКДП ____________________________________________________________

9. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

  (наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

                 (индивидуальный номер налогоплательщика)

10. Счет в кредитной организации __________________________________________

в _________________________________________________________________________

                           (наименование банка)

БИК _________________

    Прошу   подтвердить   вступление   в  правоотношения  по  обязательному

социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством,  а  также  зарегистрировать  в  территориальном  органе Фонда

                                                ┌─┐           ┌─┐

социального  страхования Российской Федерации и │ │ вручить / │ │ направить

                                                └─┘           └─┘

<*>  мне  один  экземпляр  уведомления   о  регистрации  лица,  добровольно

вступившего  в  правоотношения  по обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

    --------------------------------

    <*> Нужное отметить.

Подпись заявителя _______________________

Дата ___________________________________

       число) (месяц (прописью)) (год)