Приложение N 24

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому и экспортному

контролю по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности по технической

защите конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА

ЛИЦЕНЗИЙ О ЛИЦЕНЗИАТЕ

     Бланк                           В Федеральную службу

юридического лица           по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

        о выдаче выписки из реестра лицензий о лицензиате

Прошу выдать выписку из реестра лицензий о лицензиате ____________

__________________________________________________________________

    (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

  наименование лицензиата - юридического лица либо фамилия, имя

       и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                         предпринимателя)

осуществляющем деятельность по технической защите конфиденциальной

информации.

Место нахождения: ________________________________________________

                   (указывается адрес места нахождения лицензиата

                        - юридического лица либо адрес места

                     жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                          (указываются почтовый адрес и адрес

                            электронной почты (при наличии),

                                  контактный телефон)

Приложение: Документ,   подтверждающий    внесение    платы     за

            предоставление   информации,  содержащейся  в  реестре

            лицензий.

Наименование

должности руководителя

юридического лица          (подпись, печать)   (инициалы, фамилия)

_______________________

(для юридического лица)