Форма заявления о внесении сведений в государственный реестр работ по геологическому изучению недр
Приложение N 3 к Административному регламенту Федерального агентства предоставлению государственной услуги по ведению государственного учета и обеспечению ведения государственного реестра работ по геологическому изучению недр, участков недр, предоставленных для добычи полезных ископаемых,
а также в целях, не связанных с их добычей, и лицензий на пользование недрами
Форма заявления
о внесении сведений в государственный реестр работ
по геологическому изучению недр
Прошу внести сведения (согласно приложению к настоящему заявлению) в
государственный реестр работ по геологическому изучению недр.
Данные о Заявителе:
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,
___________________________________________________________________________
данные государственной регистрации юридических лиц; для физического лица
___________________________________________________________________________
- фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон)
Номер и дата выдачи лицензии на пользование недрами и (или) номер и
дату заключения государственного контракта на выполнение работ по
геологическому изучению недр (в том числе региональному):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Точное местонахождение объекта или района работ (а также координаты
района работ, указанные в лицензии на право пользования недрами):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стоимость работ по объекту и источник его финансирования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид пользования недрами и основные виды работ по геологическому
изучению недр, подлежащие регистрации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные об исполнителе работ по геологическому изучению (для
юридического лица - наименование, организационно-правовая форма,
индивидуальный номер налогоплательщика, юридический и почтовый адреса,
телефон; для физического лица - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес,
телефон, индивидуальный номер налогоплательщика), если работы выполняются
несколькими организациями или с участием соисполнителей, информация дается
по каждому из них:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сроки проведения работ (квартал, год) - начала и окончания:
___________________________________________________________________________
Срок сдачи отчетных документов в фонды геологической информации
(квартал, год):
___________________________________________________________________________
Дата
Подпись Печать (для юридических лиц)
Источник - Приказ Минприроды России от 03.04.2013 № 121