Форма заявления о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий. вариант 3

Приложение N 6 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров (п. 29)

_______________________________________________
(наименование органа лицензирования)
_______________________________________________
от ____________________________________________
(указывается должность и Ф.И.О. руководителя
_______________________________________________
юридического лица, наименование юридического
лица, или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, ИНН, или Ф.И.О.
физического лица,
_______________________________________________
адрес местонахождения юридического лица/адрес
места жительства для индивидуального
предпринимателя, телефон, адрес электронной
почты)

Форма заявления
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________
(указывается полное
___________________________________________________________________________
и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
___________________________________________________________________________
наименование, адрес местонахождения юридического лица; указывается фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства для
индивидуального предпринимателя)

____________________________________  ___________  ____________________
(наименование должности руководителя   (подпись)         (Ф.И.О.)
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)

"__" _________ 20__ г.          М.П.



Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 158