Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения, расположенного на территории городского округа жуковский московской области

Приложение N 2 к Положению о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, расположенного на территории городского округа Жуковский Московской области

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
В _______________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования).
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения от _________________ (указывается арендатор, либо собственник нежилого помещения, либо собственники нежилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы).
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения нежилого помещения: ____________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение).
Собственник(и) нежилого помещения: _____________________________.
Прошу разрешить _______________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) нежилого помещения, занимаемого на основании _____________ (права собственности, права хозяйственного ведения, _______________ права оперативного управления, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 200__ г. по "___" ______ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с "____" ___________ по ________ часов в ______ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) ________________ перепланируемое нежилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) на ________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения на ___________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого помещения на _________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение или здание, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___________ листах;
5) иные документы: _____________ (доверенности, выписки из уставов и др.).
Подписи лиц, подавших заявление  1 :
"_____" _______________ 200__ г. _____________ (подпись заявителя) _____________ (расшифровка подписи заявителя)

1 При пользовании нежилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании нежилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________
Выдана расписка в получении документов "___" ________ 200__ г. N _____.
Расписку получил "____" _________ 200__ г. (подпись заявителя)

_________________ (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)
_________________ (подпись)



Источник - Постановление главы городского округа Жуковский МО от 25.06.2009 № 1289 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)