forma-zaklyucheniya-voenno-vrachebnoy-komissii-o-kategorii-godnosti-grazhdanina
Приложение N 16
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
"__" ______________ 200_ г.
N _______
___________________________
(почтовый адрес комиссии)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>
ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
____ года рождения, ______________________________________________
(воинское или специальное звание)
по диагнозу ______________________________________________________
(указать диагноз и заключение о причинной связи
__________________________________________________________________
заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках
__________________________________________________________________
действующего на момент вынесения решения Положения
о военно-врачебной экспертизе)
на основании статьи _________ графы _______ приказа ______________
________ от ________ г. N ____ ___________________________________
(записать заключение о категории
__________________________________________________________________
годности к военной службе, службе в органах внутренних дел в
__________________________________________________________________
формулировке действовавшего на момент увольнения нормативного
акта по военно-врачебной экспертизе в органах внутренних дел)
_____________ на момент увольнения _______________________________
(указать число, месяц, год)
Основание: протокол ___________ ВВК ______________________________
(наименование комиссии)
от "__" _____________ 200_ г. N ___
Председатель комиссии __________________________
(воинское или
специальное звание,
фамилия, инициалы,
подпись)
М.П.
--------------------------------
<1> Форма заключения о категории годности к военной службе на
момент увольнения из органов внутренних дел.