forma-zaklyucheniya-voenno-vrachebnoy-komissii
Приложение N 16
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
"__" ______________ 200_ г.
N _________
___________________________
(почтовый адрес комиссии)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>
ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) ________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_________ года рождения, _________________________________________
(воинское или специальное звание)
__________________________________________________________________
(указать диагноз)
__________________________________________________________________
по которому он (она) согласно ____________________________________
(указать документ, на основании
__________________________________________________________________
которого было вынесено заключение (постановление) о категории
__________________________________________________________________
годности к военной службе, службе в органах внутренних дел)
на основании статьи ________ графы ________ приказа _____________
____________ от ____ г. N ____ был признан _______________________
(указать формулировку
__________________________________________________________________
заключения (постановления) о категории годности)
__________________________________________________________________
(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,
__________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии))
Основание: протокол _________ ВВК ________________________________
(наименование комиссии)
от "__" ___________ 200_ г. N ______
Председатель комиссии _______________________
(воинское или
специальное звание,
фамилия, инициалы,
подпись)
М.П.
--------------------------------
<1> Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий
(травм, ранений, контузий).