Форма заключения военно врачебной комиссии о категории годности к военной службе на момент увольнения

Форма заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе на момент увольнения из органов уголовно-исполнительной системы

________________________________________________________________________________



Приложение 18 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

      Угловой штамп

  военно-врачебной

      комиссии

"__" __________ 200_ г.

        N ____

_________________________

(почтовый адрес комиссии)

                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>

                  ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

_________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, ______________________________________________

                             (специальное звание)

по диагнозу: _____________________________________________________

                (указать диагноз и заключение о причинной

                           связи заболевания,

__________________________________________________________________

      увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках

                    действующего на момент

__________________________________________________________________

   вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)

на основании статьи ________ графы ________ приказа ______________

______________ от 19__ г. N ___  _________________________________

                                (записать заключение о категории

__________________________________________________________________

         годности к военной службе, службе в органах

             уголовно-исполнительной системы

__________________________________________________________________

       в формулировке действовавшего на момент увольнения

                      нормативного акта

__________________________________________________________________

           по военно-врачебной экспертизе в органах

                     УИС Минюста России)

______________ на момент увольнения _____________________________.

                                   (указать число, месяц, год)

Основание: протокол ________ ВВК _________________________________

                                   (наименование комиссии)
___ от "__" __________ 200_ г.

М.П.

               Председатель комиссии ___________________________

                                        (специальное звание,

                                     фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------

<1> Форма заключения о категории годности к военной службе на момент увольнения из органов уголовно-исполнительной системы.