Заявление законного представителя лица, признанного недееспособным и не способного подать личное заявление, о выписке такого лица из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения (при условии, что его законный представитель обязуется осуществлять уход и (или) обеспечить осуществление ухода за своим подопечным)

В ______________________________________ (наименование медицинского учреждения) адрес: _________________________________
от _____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) адрес: ________________________________, телефон: ___________, факс: ___________, адрес электронной почты: _______________

Заявление о выписке лица, признанного недееспособным, из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения
Заявитель   является   законным   представителем   лица,    страдающего
психическим расстройством ___________________, признанного недееспособным -
(диагноз)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата, место рождения)
находящегося  в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения
(или специального обучения) _______________________________________________
(наименование, адрес)
и неспособного подать личное заявление  о выписке  из психоневрологического
учреждения   для  социального   обеспечения   (или  специального  обучения)
(пациента).
Заключением врачебной комиссии с участием врача-психиатра от "__"___________ ____ г. N _____ медицинских показаний к проживанию (либо обучению) в специализированном психоневрологическом учреждении у данного пациента не выявлено, он по состоянию здоровья может быть переведен в аналогичное учреждение общего типа или выписан. При этом заявитель обязуется осуществлять уход и (или) обеспечить осуществление ухода за своим подопечным.
В соответствии с абз. 4 ч. 2 ст. 44 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" выписка из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения производится по заявлению законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно подать личное заявление, при условии, что его законный представитель обязуется осуществлять уход и (или) обеспечить осуществление ухода за своим подопечным.
На основании вышеизложенного и в порядке абз. 4 ч. 2 ст. 44 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" заявитель просит выписать пациента из психоневрологического учреждения социального обеспечения (или специального обучения).

Приложение:
1. Заключение врачебной комиссии от "__"___________ ____ г. N _____ об отсутствии у пациента медицинских показаний к проживанию (либо обучению) в специализированном психоневрологическом учреждении.

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)