Заявление законного представителя несовершеннолетнего о согласии на проведение медицинского освидетельствования несовершеннолетнего

_________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. законного
представителя несовершеннолетнего)
адрес: _________________________________,
телефон: _____________, факс: __________,
адрес электронной почты: ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на проведение медицинского
освидетельствования несовершеннолетнего

Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
являюсь матерью (или: отцом, законным представителем) ____________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
"___"__________ ____ года рождения, что подтверждается ____________________
_________________________.
В связи с _____________________________________________, в соответствии
с пп. 1 п. 3 ст. 26 Федерального закона от 24.06.1999 N 120-ФЗ "Об  основах
системы профилактики безнадзорности и  правонарушений  несовершеннолетних",
в   целях    определения    возможности     помещения    в      специальное
учебно-воспитательное  учреждение    закрытого типа заявляю   о согласии на
медицинское освидетельствование несовершеннолетнего ______________________.
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

"___"___________ ____ г.

_____________________
(подпись)