Заявление законного представителя несовершеннолетнего о согласии на подключение электронного банковского приложения универсальной электронной карты

______________________________________________
(наименование уполномоченной организации
субъекта Российской Федерации)
адрес: _______________________________________

от ___________________________________________
(Ф.И.О. родителя (или: усыновителя/попечителя)
несовершеннолетнего)
адрес: ______________________________________,
телефон: _______________, факс: _____________,
адрес электронной почты: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на подключение электронного банковского приложения электронной карты
Несовершеннолетний (в возрасте от 14-ти до 18-ти лет):
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________________________
2. Дата рождения "___"_______________ _____ г.
3. Пол: _____________________________________
4. Место рождения: ____________________________________________________
5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ______________________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
___________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия ____ N _____
выдан "___"________ ____ г. _______________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_______________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с  федеральной
уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________
11. Код  отделения  выбранного  банка  (из  числа  банков,  заключивших
договор с ФУО) ____________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________
13. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________
14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N ______________
15. Наименование  страховой   медицинской   организации   (из   реестра
страховых медицинских организаций) ________________________________________
16. Кодовое  слово  (может  содержать буквенные и/или цифровые символы,
но не более 10 знаков) ____________________________________________________
17. Сведения   о   наличии   права   заявителя   на  получение  льготы,
предоставляемой  гражданину в соответствии  с законодательством  Российской
Федерации _________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))
__________________________________________________________________________.
(основание предоставления соответствующей льготы)
18. Сведения о законном представителе заявителя ______________________,
(Ф.И.О. (если имеется))
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________________.
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии))
Я, ______________________, являющ__ матерью (отцом) (или: усыновителем/
(Ф.И.О.)
попечителем) несовершеннолетнего _________________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
заявляю   о   своем  согласии   на  подключение  электронного   банковского
приложения   к  его  универсальной  электронной  карте   в  соответствии  с
ч. 5. 1 ст. 23 Федерального закона  от  27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг".
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ___________________________________ и(или) на информирование по электронной почте согласен(на)/не согласен(на) _________________________________________.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мои и несовершеннолетнего ребенка персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.04.2011 N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты".
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение п. 1 ч. 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту прошу направить по следующему адресу: ____________________________________________________.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)