Заявление законного представителя гражданина на оказание ему платных услуг, предоставляемых государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города москвы

Приложение 3 к Порядку и условиям оплаты гражданами платных социальных услуг, предоставляемых государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города Москвы

ГУ Центр социального обслуживания
_________________________________
(наименование)
от гр. __________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата, месяц и год рождения
_________________________________
Адрес регистрации _______________
_________________________________
Адрес проживания ________________
_________________________________
Телефон _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас в соответствии с  Согласованным  перечнем  социальных  услуг,
предоставляемых  на условиях полной оплаты, предоставить платные социальные
услуги  гражданину _______________________,  чьи  интересы  я  представляю,
проживающему  по  адресу:  ___________________,  телефон  ______________  и
зарегистрированному по адресу: _____________________
С условиями  приема,  снятия  с  обслуживания, перечнем предоставляемых
услуг, правилами поведения, сроком и порядком  обслуживания ознакомлен(а) и
согласен(а).

Дата заполнения                        Подпись

Заключение директора Центра ___________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата заключения                        Подпись директора Центра



Источник - Постановление Правительства Москвы от 12.10.2010 № 919-ПП