Заявление законного представителя несовершеннолетнего, не имеющего паспорта, о выдаче индивидуального пропуска для въезда (прохода) в пограничную зону

Приложение N 3 к Административному регламенту (п. 17)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   выдать   индивидуальный   пропуск  несовершеннолетнему, не имеющему
паспорта,  законным представителем которого я являюсь, для въезда (прохода)
в пограничную зону ________________________________________________________
(место, населенный пункт, муниципальное образование,
___________________________________________________________________________
область, край, республика)
сроком пребывания до __ ________________________ 20__ г.
(число, месяц, год)
О несовершеннолетнем сообщаю следующие сведения:
фамилия _________________________ имя _____________________________________
отчество  _______________________ дата и место рождения ___________________
(число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего _____________________
(вид)
_________ N __________________ выдан ______________________________________
(серия)                                      (наименование органа,
_____________________________________________ __________________________ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность)   (дата выдачи документа,
удостоверяющего личность)
О себе сообщаю следующие сведения:
фамилия _____________________________ имя _________________________________
отчество ____________________________ дата и место рождения _______________
(число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Категория законного представителя  1  _____________________________________
Место работы (учебы), военной службы (службы)  2  _________________________
(полное наименование
___________________________________________________________________________
предприятия, учреждения, организации, учебного заведения, воинской части,
занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________
Место жительства (пребывания) _____________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
___________________________________________________________________________
полный адрес)
Номер домашнего телефона __________________________________________________

(оборотная сторона)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид)
__________ N ____________________ выдан ___________________________________
(серия)                                       (наименование органа,
_____________________________________________ __ __________________ ____ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность)     (дата выдачи документа,
удостоверяющего личность)
Дополнительная информация, просьбы  3  ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заявитель _____________ ________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

__ _________________ 20__ г.


1 Указываются следующие категории законных представителей несовершеннолетних, не имеющих паспортов: родители, приемные родители, опекуны, попечители, усыновители (удочерители).
2 Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.
3 В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.



Источник - Приказ ФСБ России от 13.11.2012 № 572 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)