Заявление законного представителя лица, не достигшего 14 лет (или: лица, признанного недееспособным) в учреждение (организацию) социального обслуживания, о согласии на социальное обслуживание

______________________________________
(наименование учреждения (организации)
социального обслуживания)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. законного представителя
гражданина, нуждающегося в социальных
услугах (или: Ф.И.О. должностного лица
органа опеки и попечительства))
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на социальное обслуживание

_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя гражданина, нуждающегося в социальных
услугах (или: Ф.И.О. должностного лица органа опеки и попечительства))

является законным представителем __________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося
в социальных услугах)
_____ года рождения, что подтверждается ___________________________________
(вариант: признанного решением _______________________________________ суда
от "___"__________ ____ г. недееспособным).
В связи с _______________________ _____________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося
в социальных услугах)
требуется ____________________________________________________________  1 .
(указать форму социального обслуживания)
Информация об условиях и порядке социального обслуживания _____________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя гражданина, нуждающегося в социальных
услугах (или: Ф.И.О. должностного лица органа опеки и попечительства))

предоставлена.
В  соответствии  с  п. _____ Положения  о  порядке  и  условиях  оплаты
социальных  услуг,  предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам
на  дому,  в  полустационарных  и  стационарных условиях государственными и
муниципальными   учреждениями   социального   обслуживания,   утвержденного
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 15.04.1996  N 473,
________________________________________________________________ социальные
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальных услугах)
услуги предоставляются бесплатно  (или:  на условиях частичной оплаты), что
подтверждается ___________________________________________________________.
"___"________ ____ г. _________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
было принято решение N ___ о предоставлении _______________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося
в социальных услугах)
_______________________________________________________________ социального
(наименование учреждения (организации) социального обслуживания)
обслуживания в форме _________________________________________________  1 .
На  основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 5 ст. 7, ч. 2 ст. 9
Федерального  закона  от  02.08.1995  N  122-ФЗ  "О социальном обслуживании
граждан пожилого возраста и инвалидов" ____________________________________
(Ф.И.О. законного представителя/
________________________________________________________________ заявляет о
Ф.И.О. должностного лица органа опеки и попечительства)
согласии на социальное обслуживание ______________________________________.
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося
в социальных услугах)

Приложения:
1.  Документы,   подтверждающие  основания  для  бесплатного  (или:  на
условиях частичной оплаты) социального обслуживания.
2. Документы, подтверждающие законное представительство.

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)


1 О возможных формах социального обслуживания см. ст. 16 Федерального закона от 02.08.1995 N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов".