Заявление на получение аттестата аккредитации хозяйствующего субъекта в министерстве промышленности и науки московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления государственной услуги по аккредитации хозяйствующих субъектов в Министерстве промышленности и науки Московской области

форма

В Министерство
промышленности и науки
Московской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение аттестата аккредитации

Регистрационный номер ________________________

Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Местонахождение ___________________________________________________________
(юридический адрес, паспортные данные, адрес, телефон)
Зарегистрированный ________________________________________________________
Свидетельство: Серия _________ N _______________ от "____" ________ 19__ г.
Р/с _______________________ в банке _______________________________________
к/с ______________________ БИК ____________________________________________
ИНН _______________________________ КПП ___________________________________
просит выдать аттестат аккредитации на осуществление
___________________________________________________________________________
(наименование вида аккредитуемой деятельности)
на срок ___________________________________________________________________
Данные,    указанные    в    представленных    документах,    соответствуют
действительности.
Приложение:  материалы  для получения аттестата аккредитации согласно описи
на ___________ листах.

Руководитель                     _______________________      _____________
(индивидуальный предприниматель)                                (подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.
"____" ____________ 20___ г.

Документы принял:      ___________ _______________________
(подпись)    (должность, Ф.И.О.)

"____" __________ 20___ г.



Источник - Распоряжение Минпромнауки МО от 10.05.2012 № 20