Заявление лица, признанного недееспособным (или его представителя), о помещении в стационарное учреждение социального обслуживания

В ______________________________________ (наименование стационарного учреждения социального обслуживания) адрес: _________________________________ телефон: ___________, факс: ___________, адрес электронной почты: _______________
от _____________________________________ (Ф.И.О. заявителя/представителя) адрес: ________________________________, телефон: ___________, факс: ___________, адрес электронной почты: _______________

Заявление о помещении в стационарное учреждение социального обслуживания
Заявитель страдает психическим расстройством _________________________,
(диагноз или симптомы)
что подтверждается _______________________________________________________.
Вариант: Заявитель является законным представителем лица, страдающего психическим расстройством - ____________________, что подтверждается ______________________________________.

Решением ____________________ суда от "__"___________ ____ г. N _____ представляемое лицо признано недееспособным. Заключением врачебной комиссии с участием врача-психиатра от "__"___________ ____ г. N _____ (лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, по своему состоянию не способного подать личное заявление: и решения органа опеки и попечительства от "__"___________ ____ г. N _____, принятого на основании заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра N _____) представляемое лицо признано нуждающимся в помещении в специализированное стационарное учреждение социального обслуживания.
В соответствии с ч. 1 ст. 41 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" основаниями для помещения в стационарное учреждение социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, являются личное заявление лица, страдающего психическим расстройством, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, и заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра, для лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно подать личное заявление, - решение органа опеки и попечительства, принятое на основании заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра. Заключение должно содержать сведения о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в ином стационарном учреждении социального обслуживания, а в отношении дееспособного лица - также и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным.
На основании вышеизложенного и в соответствии с ч. 1 ст. 41 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" заявитель просит поместить его (или представляемого ____________________) в специализированное стационарное учреждение социального обслуживания.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие наличие заболевания у заявителя (или лица, страдающего психическим расстройством) (при наличии).
2. Документы, подтверждающие признание представляемого лица недееспособным.
3. Доверенность или иные документы, подтверждающие право заявителя на подачу заявления.

"___"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)      (Ф.И.О.)