Заявление о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Федеральным агентством по недропользованию государственной услуги по проведению государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЗАПАСОВ
ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ, ГЕОЛОГИЧЕСКОЙ, ЭКОНОМИЧЕСКОЙ
И ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ
В ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКАХ НЕДР

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)
___________________________________________________________________________
Юридический и почтовый адрес, телефон _____________________________________
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:
___________________________________________________________________________
(указать вид государственной экспертизы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
к лицензии (государственному контракту): __________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка
недр и (или) номер и дата заключения государственного контракта
на выполнение работ по геологическому изучению недр)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Названием месторождения (участка недр): ___________________________________

Перечень прилагаемых документов: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

____________________________________________ _____________________ ________
(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи)  (дата)



Источник - Приказ Минприроды России от 25.01.2013 № 27