37316
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральным агентством по
недропользованию государственной услуги по
проведению государственной экспертизы запасов
полезных ископаемых, геологической, экономической и
экологической информации о предоставляемых в
пользование участках недр, утвержденному
приказом Минприроды России
от 25.01.2013 N 27
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЗАПАСОВ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ, ГЕОЛОГИЧЕСКОЙ, ЭКОНОМИЧЕСКОЙ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКАХ НЕДР
|
|
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)
|
Юридический и почтовый адрес, телефон
|
|
в лице
|
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
|
|
|
просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:
|
|
(указать вид государственной экспертизы)
|
|
|
|
к лицензии (государственному контракту):
|
|
|
(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка недр и (или) номер и дата заключения государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр)
|
|
|
|
|
Названием месторождения (участка недр):
|
|
Перечень прилагаемых документов:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя или уполномоченного лица)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
(дата)
|