37312
Приложение N 2
к Административному регламенту по исполнению
государственной услуги по государственной
регистрации впервые внедряемых в производство и
ранее не использовавшихся химических,
биологических веществ и изготовляемых на их основе
препаратов, потенциально опасных для человека
(кроме лекарственных средств); отдельных видов
продукции, представляющих потенциальную опасность
для человека (кроме лекарственных средств);
отдельных видов продукции, в том числе пищевых
продуктов, впервые ввозимых на таможенную
территорию Таможенного союза, утвержденному
приказом Роспотребнадзора от 23.07.2012 N 781
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о проведении государственной регистрации продукции, веществ, препаратов
В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека/ Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от:
|
(наименование и юридический адрес производителя (изготовителя),
|
|
наименование и юридический адрес заявителя)
|
|
ИНН
|
|
|
ОГРН
|
|
|
Банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты:
|
|
|
Прошу провести государственную регистрацию:
|
|
(наименование продукции с указанием товарного знака (при его наличии) и ее назначение (область применения))
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
|
|
Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения государственной регистрации.
|
|
Заявитель:
|
|
|
(подпись, Ф.И.О., печать)
|
|
Заполняется специалистом Роспотребнадзора:
|
|
Заявление принято
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г., зарегистрировано
|
в журнале под N
|
|
|
|
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)
|