Приложение 4

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по государственной регистрации

впервые внедряемых в производство

и ранее не использовавшихся

химических, биологических веществ

и изготовляемых на их основе

препаратов, потенциально опасных

для человека (кроме лекарственных

средств); отдельных видов продукции,

представляющих потенциальную опасность

для человека (кроме лекарственных

средств); отдельных видов продукции,

в том числе пищевых продуктов,

впервые ввозимых на территорию

Российской Федерации

Образец

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             о проведении государственной регистрации

                  продукции, веществ, препаратов

В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и

благополучия человека от:

__________________________________________________________________

      (наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О.,

            данные документа, удостоверяющие личность

         индивидуального предпринимателя, осуществляющего

              разработку и подготовку к производству

            российской продукции, наименование, страна

                происхождения и юридический адрес

              организации-производителя и поставщика

                       импортной продукции)

ИНН _______________________

Банковские,  почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной

почты

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу провести государственную регистрацию

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (наименование продукции с указанием товарного знака

                (при его наличии) и ее назначение)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обязуюсь  выполнять  условия,  предусмотренные порядком проведения

государственной регистрации.

Заявитель: _______________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О., печать)

Заявление принято "__" _________________ 20__ г., зарегистрировано

в журнале под N ____

__________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)