37313
Приложение N 5
к техническому регламенту
о безопасности химической продукции,
утвержденному постановлением
Правительства РФ
от 07.10.2016 N 1019
(форма)
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. N
|
|
|
(дата, исходящий номер)
|
|
|
|
|
(наименование уполномоченного органа)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении
|
|
|
(учетной или разрешительной - указать нужное)
|
государственной регистрации химической продукции*
от
|
|
|
(наименование и юридический адрес заявителя)
|
|
(наименование и юридический адрес (местонахождение) изготовителя, если заявитель
и изготовитель не одно и то же лицо)
|
|
(государственные регистрационные номера)
|
|
(банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты)
|
|
|
Прошу провести регистрацию:
|
(наименование химической продукции с указанием товарного знака (при его наличии) и ее назначение (область применения)
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
|
|
|
Заявитель:
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
Заполняется специалистом уполномоченного органа:
Заявление принято
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г., зарегистрировано под N
|
|
Сотрудник, принявший заявление:
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
________________
* Заявление оформляется на бланке организации.