Акт медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях московской области

Приложение N 1 к Временному порядку проведения медико-экономического и целевого контроля при дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель исполнительного директора
МОФОМС
_______________________ Ю.В. Слиденко
(подпись, печать)
"____" ___________ 20__ г.

АКТ N _____
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ
ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН,
РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ,
КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Наименование учреждения здравоохранения _______________________________
__________________________________________________________________________,
период с "___" _________ г. по "___" _________ г.

В соответствии с Договором N ____________ от _________________ проведен
медико-экономический   контроль   реестра   счетов  на  оплату  проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
Реестр  на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан предъявлен на сумму _______ (в рублях).

Результат медико-экономического контроля

Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму ________ рублей.
Принято к оплате согласно реестру ______ счетов.
На сумму __________ рублей.
Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, ___________ рублей.
В том числе по причине:

-----------------------------------------------------------------------
¦Код дефекта  ¦Описание дефекта  ¦Количество случаев  ¦Сумма (рубли)  ¦
--------------+------------------+--------------------+----------------

Подпись представителя МОФОМС            __________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)



Источник - Приказ МОФОМС от 29.03.2007 № 59-П