Акт медико-экономического контроля оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение 1

к Порядку

организации и проведения

контроля объемов, сроков,

качества и условий предоставления

медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию

                  Акт <*> медико-экономического контроля

Заголовочная часть:

Номер Акта, дата его составления.

Наименование страховой медицинской  организации.  Наименование  медицинской

организации.

Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен.

Содержательная часть

Характеристика  реестра  оказанной   медицинской  помощи:  число  оказанных

медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к

оплате.

Констатация  соответствия  (несоответствия)  данных  счета-фактуры  реестру

оказанной медицинской помощи.

Констатация  соответствия (несоответствия)  тарифов,  указанных  в  реестре

оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам.

Констатация   соответствия  (несоответствия)  видов  и  профилей  оказанной

медицинской помощи лицензии медицинского учреждения.

Результаты   автоматизированного   медико-экономического   контроля:  число

выявленных    записей,   содержащих   сведения   о   дефектах   медицинской

помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость.

Расшифровка   выявленных   дефектов   медицинской   помощи/нарушений    при

оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа

(уменьшения)  оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку)

с  указанием  заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном

виде).

Сумма,    исключаемая    из    оплаты,    по    результатам    проведенного

медико-экономического контроля.

Сумма  финансовых  санкций  за  дефекты  медицинской  помощи/нарушения  при

оказании медицинской помощи <*>.

Итоговая сумма, принятая к оплате.

Заверительная часть

Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль.

Должность, подпись ответственного  лица  страховой  медицинской организации

(территориального    фонда    обязательного    медицинского   страхования),

утверждающего Акт.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося  с

Актом.

--------------------------------

<*> По данной форме заполняется акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля.

              Табличная форма акта N _____ от ________ (дата)

        медико-экономического контроля счета N ______ от _________

                      за оказанную медицинскую помощь

в медицинской организации: ________________________________________________

                                           (наименование)

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:

         - коду специалиста медицинской организации

         - коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей

           стационарную помощь, - койки)

Итого по счету: _________________________________

            Исполнитель __________ подпись ____________ расшифровка подписи

Руководитель  страховой  медицинской организации/директор  территориального

фонда обязательного медицинского страхования

                        __________ подпись ____________ расшифровка подписи

М.П.

Должность,  подпись  руководителя медицинской организации,  ознакомившегося

с Актом ___________________________________________

Дата _________________________