Наименование лицензиата
|
|
|
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)
|
|
ОГРН
|
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
|
ИНН
|
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
|
|
Прошу переоформить лицензию, выданную
|
|
|
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, которому выдана переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии)
|
в связи с
|
|
|
(указывается причина переоформления лицензии)
|
|
Опись представленных документов на
|
|
листах в
|
|
экземплярах прилагается.
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.
|