akt-proverki-vozmozhnosti-vypolneniya-soiskatelem-litsenzii-litsenzionnykh-trebovaniy
Приложение N 8
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 1 марта 2010 г. N 1490-Пр/10
(образец заполнения)
Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий по техническому
обслуживанию медицинской техники (за исключением случая,
если указанная деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
город ____________ город _____________________
"__" _______________ 20__ г. "__" ________________ 20__ г.
_________ ч _________ мин. ____________ ч _________ мин.
Место, дата и время начала Место, дата и время окончания
мероприятия мероприятия
Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития в составе: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании приказа Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ___________
проведена проверка юридического лица (индивидуального предпринимателя) по
адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности (см. пп. 1.4
п. 1).
При проверке со стороны соискателя лицензии присутствовали ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
В процессе проверки было установлено:
1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе).
1.1. Полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Учредительные документы (для юридического лица) или документ,
удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Местонахождение (для юридического лица) или адрес места жительства
(для индивидуального предпринимателя) и телефон:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Адреса и телефоны мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. Ф.И.О. руководителя организации; документ, подтверждающий его
полномочия: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.6. Данные свидетельства о государственной регистрации (номер, серия, дата
выдачи, кем и когда зарегистрировано, ОГРН): ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.7. Данные свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц о юридическом лице, зарегистрированном до 1 июля 2002
(номер, серия, дата выдачи, кем и когда зарегистрировано, ОГРН): __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.8. Данные свидетельства о внесении в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе,
зарегистрированном до 01.01.2004 (номер, серия, дата выдачи, кем и когда
зарегистрировано, ОГРН):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.9. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе (номер, серия,
кем и когда выдано, адрес, ИНН): __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.10. Действующая лицензии (N, сроки действия, кем выдана):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.11. Перечень видов медицинской техники:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Соблюдение соискателем лицензии требований нормативной, технической
и эксплуатационной документации на обслуживание медицинской техники.
2.1. Документация:
- нормативная (N, наименование) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- техническая (N, наименование) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- эксплуатационная (N, наименование) ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.2. Документы по контролю качества комплектующих изделий и запасных
частей: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании зданий, помещений,
оборудования и средств измерений, необходимых для осуществления
технического обслуживания и соответствующих требованиям к их поверке,
предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ
"Об обеспечении единства измерений".
3.1. Помещения:
- площадь ремонтного участка ______________________________________________
- места хранения комплектующих изделий и запасных частей __________________
___________________________________________________________________________
- оборудованные рабочие места _____________________________________________
3.2. Документы, подтверждающие право собственности или иное законное
основание использования зданий, помещений (наименование, N, срок действия):
- свидетельство о государственной регистрации права _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- договор аренды нежилого помещения _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- договор субаренды нежилого помещения ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.3. Оборудование, необходимое для осуществления технического обслуживания
медицинской техники:
- технологическое (наименование, заводской N) (если имеется) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- испытательное (наименование, заводской N) (если имеется) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- средства измерений (наименование, заводской N) __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.4. Документы, свидетельствующие о поверке средств измерений в
соответствии с требованиями статей 13 и 17 Федерального закона от 26 июня
2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (N, срок действия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.5. Документы, подтверждающие право собственности или иное законное
основание использования оборудования:
- выписка из основных средств (дата, инвентарные N) _______________________
- договор аренды оборудования (N, срок действия) __________________________
___________________________________________________________________________
- кассовые и товарные чеки, товарные накладные и счета-фактуры на
приобретение оборудования (N, дата) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.6. Акты проведенных ранее проверок санитарно-эпидемиологической,
противопожарной служб (N, дата): __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие у соискателя лицензии специалистов, ответственных за
техническое обслуживание медицинской техники, имеющих высшее или среднее
профессиональное (техническое) образование, стаж работы по соответствующей
специальности не менее 3 лет и повышение квалификации не реже одного раза в
5 лет в соответствии с видами обслуживаемой медицинской техники.
4.1. Численность сотрудников (общее количество) ___________________________
4.2. Количество сотрудников, занятых в процессе технического обслуживания
___________________________________________________________________________
4.3. Наличие функционально-должностных инструкций да/нет __________________
4.4. Специалисты, ответственные за техническое обслуживание медицинской
техники:
- Ф.И.О. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- должность _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- приказ о назначении ответственным за техническое обслуживание (N, дата):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- документ о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании
(N, дата, кем выдан, квалификация): _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- стаж работы по соответствующей специальности (количество полных лет, N
трудовой книжки): _________________________________________________________
- документы, подтверждающие повышение квалификации (N и дата, кем и когда
выдан, виды медицинской техники): _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- квалификационную группу допуска к проведению опасных и специальных
видов работ для осуществления технического обслуживания соответствующих
видов медицинской техники (N, срок действия документа, подтверждающего
допуск; группа допуска; наименование работ):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Результаты мероприятия по контролю.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
а также определены лица, на которых возлагается ответственность за
совершение этих нарушений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение ___________ на __________ листах.
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от ________ N _____, даны предписания от _______ N ______ об
устранении выявленных нарушений.
В журнале учета мероприятий по контролю об указанной проверке сделана
запись N ____ от ________/журнал учета мероприятий по контролю
отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями
требований, предусмотренных Федеральным законом от 26 декабря 2008 года N
294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
проведении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".
При проведении проверки присутствовали, Проверка соблюдения возможности
с актом ознакомлены (отказались от выполнения лицензионных
ознакомления с актом проверки) требований и условий по
со стороны соискателя лицензии: техническому обслуживанию
медицинской техники осуществлена
комиссией:
Руководитель предприятия Председатель комиссии:
(Уполномоченное лицо) ________________________________
_______________________________________ (должность, ФИО)
_______________________________________ ________________________________
_______________________________________ ________________________________
(должность, ФИО) ________________________________
_______________________________________ ________________________________
(подпись) М.П. (подпись)
Представители: Члены комиссии:
_______________________________________ ________________________________
(должность, ФИО) (должность, ФИО)
_______________________________________ ________________________________
(подпись) (подпись)
_______________________________________ ________________________________
(должность, ФИО) (должность, ФИО)
_______________________________________ ________________________________
(подпись) (подпись)
_______________________________________ ________________________________
(должность, ФИО) (должность, ФИО)
_______________________________________ ________________________________
(подпись) (подпись)
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю
___________________________________________________________________________
(должность, ФИО)
________________________________________________________, другой приобщен к
(наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
делу N ____________________________ от ___________________________________.
(обязательно для заполнения при проверке соискателя)
Город __________________ "__" __________ 20__ г.
______ ч ________ мин.
место, дата и время
составления акта