Приложение N 1

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 1 марта 2010 г. N 1490-Пр/10

(образец заполнения)

                                    Акт

           проверки возможности выполнения соискателем лицензии

                     лицензионных требований и условий

                для осуществления медицинской деятельности

г. _______________                                  с "__" ________ 20__ г.

                                                         __ ч __ мин.

                                                    по "__" _______ 20__ г.

                                                         __ ч __ мин.

    Комиссией в составе (уполномоченным должностным лицом):

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________________,

действующей на основании приказа __________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

от  "__" ______________ 20__  г.  N  __  осуществлена  проверка возможности

выполнения  лицензионных требований и условий для осуществления медицинской

деятельности,  регламентированных  Постановлением  Правительства Российской

Федерации   от  22  января  2007  г.  N  30  "Об  утверждении  Положения  о

лицензировании медицинской деятельности":

___________________________________________________________________________

                 (полное наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

контактный телефон: _______________________________________________________

по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При проверке со стороны ___________________________________________________

                              (полное наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

присутствовали: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заявляемый  перечень  работ и услуг по адресу осуществления медицинской

деятельности: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    В результате проверки установлено:

    1.   Наличие   учредительных  и  регистрационных  документов  (проверка

соответствия  сведений из единого государственного реестра юридических лиц,

постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном

органе статистики)

ОГРН (ГРН) ____________________________

ИНН ___________________________________

ОКПО __________________________________

Учредительные документы: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    2.   Наличие   у   соискателя   лицензии  принадлежащих  ему  на  праве

собственности   или  ином  законном  основании  соответствующих  помещений,

зданий,   необходимых   для   выполнения   работ  (услуг),  соответствующих

установленным  к  ним  требованиям  (проверка  пп.  "а"  п.  5  Положения о

лицензировании   медицинской   деятельности,  утвержденного  Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

    2.1.  Основание  пользования  помещениями  (свидетельство о регистрации

права  собственности,  договор  аренды,  договор  ссуды или иные документы,

подтверждающие   законное  право  пользования  помещениями,  оформленные  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    2.2.  Наличие  необходимых  помещений  для  выполнения заявляемых работ

(услуг)   врачебные,   диагностические,   процедурные   кабинеты,   палаты,

операционные и иные кабинеты: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

    2.3.  Наличие  действующего санитарно-эпидемиологического заключения на

объект деятельности соискателя лицензии: __________________________________

___________________________________________________________________________

    3.   Наличие   соответствующего   материально-технического   оснащения,

принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном

основании,    включая   оборудование,   медицинскую   технику,   транспорт,

необходимые  для  выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к

ним   требованиям  (проверка  пп.  "а"  п.  5  Положения  о  лицензировании

медицинской   деятельности,   утвержденного   Постановлением  Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): __________________________

___________________________________________________________________________

    4.  Наличие  у  соискателя  лицензии  -  руководителя  или  заместителя

руководителя   юридического   лица    либо   у   руководителя  структурного

подразделения,  ответственного за осуществление лицензируемой деятельности,

- высшего (среднего  -  в  случае  выполнения  работ и услуг по доврачебной

помощи)  профессионального  медицинского  образования,  послевузовского или

дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы

по  специальности  не  менее  5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о

лицензировании   медицинской   деятельности,  утвержденного  Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

    4.1.  Наличие  приказа  (решения  собрания учредителей) о назначении на

должность  руководителя  юридического  лица  либо руководителя структурного

подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:

___________________________________________________________________________

    4.2.   Наличие   диплома   о   медицинском  образовании,  документов  о

послевузовском  (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском

образовании   (в   соответствии  с  рекомендациями  нормативных  документов

федерального   органа  исполнительной  власти  в  сфере  здравоохранения  и

социального развития): ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

    4.3.   Наличие  стажа  работы  по  специальности  не  менее  5  лет  (в

соответствии с записями в трудовой книжке): _______________________________

___________________________________________________________________________

    5.  Наличие  в  штате  соискателя  лицензии  или привлечение им на ином

законном  основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг),

имеющих  высшее  или  среднее  профессиональное (медицинское) образование и

сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых

работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности,   утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

    5.1.   Наличие   диплома   о   медицинском  образовании,  документов  о

послевузовском  (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском

образовании   (в   соответствии  с  рекомендациями  нормативных  документов

федерального   органа  исполнительной  власти  в  сфере  здравоохранения  и

социального развития): ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

    5.2.   Наличие  стажа  работы  по  специальности  не  менее  5  лет  (в

соответствии с записями в трудовой книжке): _______________________________

___________________________________________________________________________

    6. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,

не  реже  одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение

квалификации  (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской

деятельности,   утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30): _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    7.  Наличие  в  штате  соискателя лицензии специалистов, осуществляющих

техническое  обслуживание  медицинской  техники,  или  наличие у лицензиата

договора  с  организацией,  имеющей  лицензию на осуществление данных работ

(услуг)  (проверка  пп.  "к"  п.  5  Положения о лицензировании медицинской

деятельности,   утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30): _____________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы:

    В    результате    проведенной    проверки     возможности   выполнения

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

лицензионных требований и условий установлено:

    соответствие/несоответствие     соискателя     лицензии    лицензионным

требованиям  и условиям в части (в случае несоответствия указываются пункты

настоящего акта и работы и услуги): _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Проверка  возможности  выполнения лицензионных требований и условий для

осуществления медицинской деятельности осуществлена:

_____________________                               __________________

(должность, Ф.И.О.)                                    (подпись)

_____________________                               __________________

(должность, Ф.И.О.)                                    (подпись)

_____________________                               __________________

(должность, Ф.И.О.)                                    (подпись)

    В  журнале  учета контрольно-надзорных мероприятий сделана запись N ___

от ___________ (журнал учета мероприятий по контролю отсутствует).

    Со стороны ____________________________________________________________

                          (наименование соискателя лицензии)

с актом проверки ознакомлены/отказались:

_____________________                               __________________

(должность, Ф.И.О.)                                    (подпись)

_____________________                               __________________

(должность, Ф.И.О.)                                    (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________