Заявление о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов i - iv класса опасности

Приложение N 5 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 30.11.2011 N 885

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии

Регистрационный номер ___________________ от "__" ____________ 201_ г.

Наименование лицензиата ___________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если
___________________________________________________________________________
имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места
жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН ______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
___________________________________________________________________________
лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу оформить и выдать дубликат лицензии, выданной _______________________
(наименование
__________________________________________________________________________,
федерального органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер
и дата выдачи лицензии)
в связи с _________________________________________________________________
(указывается причина запроса дубликата лицензии)

Приложение: 1. оригинал лицензии, выданной ранее в  установленном  порядке,
на ___ л. в 1 экз.  1
2. документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.

Руководитель ______________________________  ___________  _________________
(наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                              _______________________
(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: _____________________


1 Предоставляется в случае порчи бланка лицензии.



Источник - Приказ Росприроднадзора от 30.11.2011 № 885