Заявление о предоставлении дубликата лицензии на выполнение перевозок воздушным транспортом пассажиров или грузов

Приложение N 3 к Приказу Росавиации от 30 ноября 2011 г. N 727

Бланк                                        Федеральное агентство
соискателя лицензии                          воздушного транспорта
Кому _________________________
(должность, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии

1. Официальное полное наименование соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
3. Организационно-правовая форма соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
4. Место нахождения соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
(адрес, с указанием почтового индекса)
5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
6. Телефон: ________________ 7. Факс: ______________ 8. АФТН: _____________
9. Государственный  регистрационный  номер  записи о создании  юридического
лица и данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ: ________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
10. Идентификационный   номер   налогоплательщика  и  данные   документа  о
присвоении ИНН: ___________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
11. Полный почтовый адрес налоговой  инспекции,  в которой зарегистрировано
юридическое лицо: _________________________________________________________
12. Содержание заявки:
Я, нижеподписавшийся, _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действуя на основании _____________________________________________________
(Устава, Положения, утвержденного,
зарегистрированного кем, когда)
Прошу предоставить  дубликат лицензии на выполнение перевозок воздушным
транспортом пассажиров или грузов взамен испорченного или утраченного.
13. Приложение: _______________________________________________________
(указываются документы, необходимые для получения
дубликата лицензии)

Руководитель организации      ___________        ______________________
(подпись)                (Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г.          М.П.



Источник - Приказ Росавиации от 30.11.2011 № 727