8315
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей на право выполнения
работ по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию
Форма
Регистрационный номер
|
|
от
|
|
|
(заполняется Россельхознадзором)
|
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, выданного Россельхознадзором, в связи с:
|
утратой лицензии;
|
|
|
|
порчей лицензии (испорченный бланк лицензии прилагается)
|
Сведения о заявителе
|
1
|
Полное наименование лицензиата
|
|
2
|
Дата и номер лицензии
|
|
3
|
Телефон
|
|
4
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
5
|
Электронный адрес (при наличии)
|
|
в лице ,
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
действующего на основании
Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по следующему адресу:
Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке строгой отчетности по следующему адресу:
Получить лично
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П. (при наличии)
|