57763
Приложение N 6
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей
- Лицензиат
(Полностью организационно-правовая форма и наименование для юридического лица)
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
2.
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС (для физического лица)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
|
|
|
(Индекс)
|
(республика, край, область, район)
|
(Город)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
4. Адрес (место нахождения) юридического лица
|
|
|
|
|
|
|
(Индекс)
|
(республика, край, область, район)
|
(Город)
Улица
|
|
, д.
|
|
корп.
|
|
, кв. (офис)
|
|
Телефон (включая код города)
|
|
, факс
|
|
Сайт/эл. почта
5. Реквизиты платежного документа
(номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение платежа)
6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
|
|
|
(Индекс)
|
(республика, край, область, район)
|
(Город)
Улица
|
|
, д.
|
|
корп.
|
|
, кв. (офис)
|
|
Телефон (включая код города)
|
|
, факс
|
|
|
|
|
|
|
(Должность)
|
|
(Подпись)
|
|
(Ф.И.О. полностью)
|
М.П.
|
|