zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii-na-osushchestvlenie-strakhovaniya
Приложение 1
к Положению о требованиях
к заявлению, сведениям и документам,
представляемым для получения
лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному
Приказом
Министерства финансов
Российской Федерации
от 11.04.2006 N 60н
Образец
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление страхования
1. Соискатель лицензии ___________________________________________
(полное и сокращенное наименование
соискателя лицензии с указанием на
организационно-правовую форму, вид
деятельности, а также индивидуализирующее
обозначение)
2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического
лица _____________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________
свидетельства)
3. ОГРН __________________________________________________________
4. ИНН ___________________________________________________________
5. Регистрационный номер по единому государственному реестру
субъектов страхового дела ________________________________________
6. Местонахождение________________________________________________
7. Номер телефона ________________________________________________
8. Номер факсимильной связи ______________________________________
9. Адрес электронной почты _______________________________________
10. Вид страховой деятельности: страхование, взаимное страхование
(нужное подчеркнуть).
11. Виды страхования, на осуществление которых предоставлено
заявление соискателем лицензии (при необходимости отметить "V",
указать наименование правил, отнесенных к виду страхования, и
количество листов):
1) страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного
┌─┐
возраста или срока либо наступления иного события │ │ ____________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌─┐
2) пенсионное страхование │ │ ____________________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3) страхование жизни с условием периодических страховых выплат
(ренты, аннуитетов) и (или) с участием страхователя в
┌─┐
инвестиционном доходе страховщика │ │ ____________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌─┐
4) страхование от несчастных случаев и болезней │ │ ______________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌─┐
5) медицинское страхование │ │ ___________________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6) страхование средств наземного транспорта (за исключением
┌─┐
средств железнодорожного транспорта) │ │ _________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌─┐
7) страхование средств железнодорожного транспорта │ │ ___________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌─┐
8) страхование средств воздушного транспорта │ │ _________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌─┐
9) страхование средств водного транспорта │ │ ____________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌─┐
10) страхование грузов │ │ _______________________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая,
сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных)
┌─┐
│ │ ______________________________________________________________
└─┘
__________________________________________________________________
12) страхование имущества юридических лиц, за исключением
┌─┐
транспортных средств и сельскохозяйственного страхования │ │ _____
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13) страхование имущества граждан, за исключением транспортных
┌─┐
средств │ │ ______________________________________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14) страхование гражданской ответственности владельцев
┌─┐
автотранспортных средств │ │ _____________________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15) страхование гражданской ответственности владельцев средств
┌─┐
воздушного транспорта │ │ ________________________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16) страхование гражданской ответственности владельцев средств
┌─┐
водного транспорта │ │ ___________________________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17) страхование гражданской ответственности владельцев средств
┌─┐
железнодорожного транспорта │ │ __________________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18) страхование гражданской ответственности организаций,
┌─┐
эксплуатирующих опасные объекты │ │ ______________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19) страхование гражданской ответственности за причинение
┌─┐
вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг │ │ ___________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20) страхование гражданской ответственности за причинение
┌─┐
вреда третьим лицам │ │ __________________________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21) страхование гражданской ответственности за неисполнение
┌─┐
или ненадлежащее исполнение обязательств по договору │ │ _________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌─┐
22) страхование предпринимательских рисков │ │ ___________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
┌─┐
23) страхование финансовых рисков │ │ ____________________________
└─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с
уставом страховой организации) _____ руб.
13. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ____________%
___________ руб.
14. Сведения о наличии лицензии (N и дата выдачи, вид
страховой деятельности) __________________________________________
__________________________________________________________________
15. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения
страхового законодательства на дату подачи Заявления _____________
вид
__________________________________________________________________
нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания
16. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить
__________________________________________________________________
┌─┐
______________________________________________________________ │ │
└─┘
Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации,
содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему
документах.
К заявлению прилагаются (указать наименование и количество
листов приложения):
1) учредительные документы соискателя лицензии _______________
┌─┐
______________________________________________________________ │ │
└─┘
2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии
┌─┐
в качестве юридического лица _________________________________ │ │
└─┘
3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных
документов соискателя лицензии и утверждении на должности
единоличного исполнительного органа, руководителя (руководителей)
┌─┐
коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии ____ │ │
└─┘
┌─┐
4) сведения о составе акционеров (участников) ____________ │ │
└─┘
5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в
┌─┐
полном размере _______________________________________________ │ │
└─┘
6) документы о государственной регистрации юридических лиц,
являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское
заключение о достоверности их финансовой отчетности за последний
отчетный период, если для таких лиц предусмотрен обязательный
аудит ____________________________________________________________
7) сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе
(руководителях) коллегиального исполнительного органа, главном
бухгалтере, руководителе ревизионной комиссии (ревизоре)
┌─┐
соискателя лицензии __________________ │ │
├─┤
__________________ │ │
├─┤
__________________ │ │
├─┤
__________________ │ │
└─┘
┌─┐
8) сведения о страховом актуарии _________________________ │ │
└─┘
9) правила страхования по видам страхования, предусмотренным
Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в
Российской Федерации", с приложением образцов используемых
┌─┐
документов _______________ │ │
├─┤
_______________ │ │
├─┤
_______________ │ │
├─┤
_______________ │ │
└─┘
10) расчеты страховых тарифов с приложением используемой
методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных,
┌─┐
а также структуры тарифных ставок _________________ │ │ <*>
└─┘
┌─┐
11) положение о формировании страховых резервов ______ │ │ <*>
└─┘
12) экономическое обоснование осуществления видов страхования
┌─┐
__________________________________________________________ │ │ <*>
└─┘
13) иные документы, предусмотренные страховым
┌─┐
законодательством ____________________________________________ │ │
└─┘
14) копия платежного документа, подтверждающего оплату
государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении
лицензии _________________________________________________________
┌─┐
______________________________________________________________ │ │
└─┘
"__" _____________ 200_ года
Руководитель _______________________ /____________/
(ФИО руководителя) (подпись)
М.П.
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Документы представляются на основании правил по видам
страхования.