1. Соискатель лицензии
|
|
|
(полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение)
|
2. ОГРН
|
|
|
3. ИНН
|
|
|
4. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица
|
|
|
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)
|
|
5. Местонахождение
|
|
|
|
6. Регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела
|
|
|
7. Территория, на которой будет осуществляться перестрахование
|
|
|
|
8. Номер телефона
|
|
|
9. Номер факсимильной связи
|
|
|
10. Адрес электронной почты
|
|
|
11. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом страховой организации)
|
|
руб.
|
|
12. Доля иностранного инвестора в уставном капитале
|
|
%
|
|
руб.
|
|
13. Сведения о наличии лицензии (N и дата выдачи)
|
|
|
|
14. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения страхового законодательства
|
на дату подачи Заявления
|
|
|
(вид нарушения,
|
|
дата выдачи органом страхового надзора предписания)
|
|
15. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить
|
|
|
Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах.
К Заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения):
|
1) учредительные документы соискателя лицензии
|
|
|
|
|
|
2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица
|
|
|
|
|
3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных документов соискателя лицензии и утверждении на должности единоличного исполнительного органа, руководителя (руководителей) коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии
|
|
|
|
|
4) сведения о составе акционеров (участников)
|
|
|
|
|
5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном размере
|
|
|
|
|
|
|
|
6) документы о государственной регистрации юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское заключение о достоверности их финансовой отчетности за последний отчетный период, если для таких лиц предусмотрен обязательный аудит
|
|
|
|
|
|
|
|
7) сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере, руководителе ревизионной комиссии (ревизоре) соискателя
|
лицензии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8) образцы договоров, используемых при перестраховании
|
|
|
|
|
|
|
|
9) положение о формировании страховых резервов
|
|
|
|
|
10) экономическое обоснование деятельности
|
|
|
|
|
|
11) копия платежного документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за
|
рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
|
|
|
|
|
|
|
"__"______________ 200_года
|
|
Руководитель
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. руководителя)
|
|
(подпись)
|
|