Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (1)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

ВЕТЕРИНАРНОМУ И

ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица1

3

Фирменное наименование юридического лица1

4

Организационно-правовая форма юридического лица

5

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

6

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

7

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности

8

Телефон

9

Адрес электронной почты1

10

Реквизиты документа, подтверждающего

факт уплаты государственной пошлины,

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

11

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

12

Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Кем выдан

Дата выдачи

Бланк: серия

N

(об индивидуальном предпринимателе -

в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию

13

Реквизиты санитарно-эпидемиологического

заключения о соответствии помещений

требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)

Кем выдан

Дата выдачи

Бланк: серия

N

14

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

15

Данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе

Кем выдан

Дата выдачи

Бланк: серия

N

16

Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

17

Виды услуг и работ (нужное отметить):

оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения;

хранение лекарственных средств для ветеринарного применения;

хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения;

перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения;

перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения;

розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения;

отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения;

изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения.

в лице

,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов.2

Прошу лицензию, информацию по вопросам лицензирования направить в форме

электронного документа по следующему адресу

Прошу лицензию направить в форме документа на бланке строгой отчетности по

следующему адресу

Получить лично

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

"

"

20

г.

М.П.

(подпись)

Настоящим удостоверяется, что

,

Ф.И.О.

представитель соискателя лицензии

наименование соискателя лицензии

представил, а лицензирующий орган

принял

наименование лицензирующего органа

"

"

20

г. за N

нижеследующие документы:

N

п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о предоставлении лицензии с приложением(ями)

от

наименование соискателя лицензии

2

Копии документов, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемой деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

3

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом либо высшем или среднем ветеринарном образовании и сертификатов специалистов

4

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в предусмотренных законодательством случаях подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя

Документы, которые могут быть представлены дополнительно

5

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

6

Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

7

Копия документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил

8

Копия документа, подтверждающего право собственности или иное законное основание использования помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Документы предоставлены

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Документы приняты

(подпись)

(Ф.И.О.)