1. Соискатель лицензии
|
|
|
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, полное и сокращенное наименование юридического лица с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение)
|
2. Местонахождение
|
|
|
|
3. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации (для индивидуального
|
предпринимателя)
|
|
|
(указывается документ, на основании которого вносится запись)
|
|
4. Номер телефона
|
|
|
5. Номер факсимильной связи
|
|
|
6. Адрес электронной почты
|
|
|
7. Сведения о государственной регистрации юридического лица
|
|
|
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)
|
|
8. ОГРН
|
|
|
9. ИНН
|
|
|
10. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения страхового законодательства
|
на дату подачи Заявления
|
|
|
(вид нарушения,
|
|
дата выдачи органом страхового надзора предписания)
|
|
11. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить
|
|
|
.
|
Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах.
|
К Заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения):
|
1) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица
|
или индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
|
|
2) учредительные документы соискателя лицензии - юридического лица
|
|
|
|
|
3) образцы договоров, необходимых для осуществления страховой брокерской деятельности
|
|
|
|
|
4) документы, подтверждающие квалификацию работников страхового брокера и квалификацию страхового брокера - индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
|
5) копия платежного документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
|
|
|
|
|
|
|
|
"__"_______________ 200_года
|
|
Руководитель
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. руководителя)
|
|
(подпись)
|
|