1. Соискатель лицензии
|
|
|
(полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение)
|
2.Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица
|
|
|
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)
|
|
|
3. ОГРН
|
|
|
4. ИНН
|
|
|
5. Регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела
|
|
|
6. Местонахождение
|
|
|
|
7. Номер телефона
|
|
|
8. Номер факсимильной связи
|
|
|
9. Адрес электронной почты
|
|
|
10. Вид страховой деятельности: страхование, взаимное страхование (нужное подчеркнуть).
|
|
11. Виды страхования, на осуществление которых предоставлено заявление соискателем лицензии (при необходимости отметить "V", указать наименование правил, отнесенных к виду страхования, и количество листов):
|
|
1) страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока либо
|
наступления иного события
|
|
|
|
|
|
2) пенсионное страхование
|
|
|
|
|
3) страхование жизни с условием периодических страховых выплат (ренты, аннуитетов) и (или) с
|
участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика
|
|
|
|
4) страхование от несчастных случаев и болезней
|
|
|
|
|
|
5) медицинское страхование
|
|
|
|
|
|
6) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств железнодорожного
|
транспорта)
|
|
|
|
|
|
7) страхование средств железнодорожного транспорта
|
|
|
|
|
|
8) страхование средств воздушного транспорта
|
|
|
|
|
|
9) страхование средств водного транспорта
|
|
|
|
|
|
10) страхование грузов
|
|
|
|
|
|
11) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, сельскохозяйственных культур,
|
многолетних насаждений, животных)
|
|
|
|
|
|
12) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных средств и
|
сельскохозяйственного страхования
|
|
|
|
|
|
13) страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств
|
|
|
|
|
|
14) страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств
|
|
|
|
|
|
15) страхование гражданской ответственности владельцев средств воздушного транспорта
|
|
|
|
|
|
16) страхование гражданской ответственности владельцев средств водного транспорта
|
|
|
|
|
|
17) страхование гражданской ответственности владельцев средств железнодорожного транспорта
|
|
|
|
|
|
18) страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих опасные объекты
|
|
|
|
|
|
19) страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков
|
товаров, работ, услуг
|
|
|
|
|
|
20) страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам
|
|
|
|
|
|
21) страхование гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение
|
обязательств по договору
|
|
|
|
|
|
22) страхование предпринимательских рисков
|
|
|
|
|
|
23) страхование финансовых рисков
|
|
|
|
|
|
12. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом страховой организации)
|
|
руб.
|
|
13. Доля иностранного инвестора в уставном капитале
|
|
%
|
|
руб.
|
|
14. Сведения о наличии лицензии (N и дата выдачи, вид страховой деятельности)
|
|
|
|
15. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения страхового законодательства
|
на дату подачи Заявления
|
|
|
(вид нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания)
|
|
|
16. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить
|
|
|
|
|
|
|
Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах.
|
|
К Заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения):
|
|
1) учредительные документы соискателя лицензии
|
|
|
|
|
|
|
|
2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица
|
|
|
|
3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных документов соискателя лицензии и утверждении на должности единоличного исполнительного органа, руководителя (руководителей) коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии
|
|
|
|
|
4) сведения о составе акционеров (участников)
|
|
|
|
|
5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном размере
|
|
|
6) документы о государственной регистрации юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское заключение о достоверности их финансовой отчетности за последний отчетный период, если для таких лиц предусмотрен обязательный аудит
|
|
|
|
7) сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере, руководителе ревизионной комиссии (ревизоре) соискателя
|
лицензии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8) сведения о страховом актуарии
|
|
|
|
9) правила страхования по видам страхования, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", с приложением образцов используемых
|
документов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10) расчеты страховых тарифов с приложением используемой методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных, а также структуры тарифных ставок
|
|
|
*
|
________________
* Документы представляются на основании правил по видам страхования.
|
11) положение о формировании страховых резервов
|
|
|
|
*
|
________________
* Документы представляются на основании правил по видам страхования.
|
12) экономическое обоснование осуществления видов страхования
|
|
|
|
*
|
________________
* Документы представляются на основании правил по видам страхования.
|
13) иные документы, предусмотренные страховым законодательством
|
|
|
|
|
|
14) копия платежного документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
|
|
|
|
|
"__"_______________ 200_года
|
|
Руководитель
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. руководителя)
|
|
(подпись)
|
|