Заявление о предоставлении лицензии на осуществление страховой брокерской деятельности (образец)
Приложение 3 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 11.04.2006 N 60н
Образец
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
страховой брокерской деятельности
1. Соискатель лицензии ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя; полное и сокращенное
наименование юридического лица с указанием
на организационно-правовую форму, вид
деятельности, а также индивидуализирующее
обозначение)
2. Местонахождение _______________________________________________
3. Место постоянного проживания на территории Российской
Федерации (для индивидуального предпринимателя) __________________
(указывается
__________________________________________________________________
документ, на основании которого вносится запись)
4. Номер телефона ________________________________________________
5. Номер факсимильной связи ______________________________________
6. Адрес электронной почты _______________________________________
7. Сведения о государственной регистрации юридического лица ______
__________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи
свидетельства)
8. ОГРН __________________________________________________________
9. ИНН ___________________________________________________________
10. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения
страхового законодательства на дату подачи Заявления _____________
вид
__________________________________________________________________
нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания
__________________________________________________________________
11. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить __
__________________________________________________________________
Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации,
содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему
документах.
К заявлению прилагаются (указать наименование и количество
листов приложения):
1) документ о государственной регистрации соискателя лицензии
в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя _
---
______________________________________________________________ ¦ ¦
---
2) учредительные документы соискателя лицензии - юридического
---
лица _________________________________________________________ ¦ ¦
---
3) образцы договоров, необходимых для осуществления страховой
---
брокерской деятельности ______________________________________ ¦ ¦
---
4) документы, подтверждающие квалификацию работников
страхового брокера и квалификацию страхового брокера -
индивидуального предпринимателя __________________________________
---
______________________________________________________________ ¦ ¦
---
5) копия платежного документа, подтверждающего оплату
государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении
лицензии _________________________________________________________
---
______________________________________________________________ ¦ ¦
---
"__" _________ 200_ года
Руководитель _______________________ /____________/
(ФИО руководителя) (подпись)
М.П.
Источник - Приказ Минфина России от 11.04.2006 № 60н (с изменениями и дополнениями на 2008 год)