Заявление о переоформлении лицензии в связи с преобразованием юридического лица
__________________________________________ (наименование лицензирующего органа) адрес ____________________________________
от _______________________________________ (наименование или Ф.И.О. лицензиата) адрес ___________________________________, телефон ____________, факс ______________, адрес электронной почты __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии 1
Руководствуясь п. 5 (или: п. 6) ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", лицензиат просит переоформить лицензию от "___"__________ ___ г., серия ____ N _________, предоставленную на осуществление деятельности _________________, в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования (или: слияния).
Сведения о лицензиате (правопреемнике):
1. Полное наименование (в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица) - ________________________________.
2. Сокращенное наименование (в случае, если имеется) - _______________________.
3. Адрес места нахождения - ___________________________________.
4. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - _________________________________.
5. ЕГРЮЛ (в том числе данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) - _____________________________________.
6. ИНН (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе) - _____________________.
7. Номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты юридического лица - _____________________________________.
Лицензиат подтверждает достоверность и полноту представленной информации о себе и своей деятельности.
Приложения:
1. Оригинал действующей лицензии от "___"__________ ___ г., серия ____ N _______.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.
3. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованных в нотариальном порядке.
4. Документ, подтверждающий факт внесения сведений в ЕГРЮЛ.
"___"__________ ___ г.
Лицензиат ________________ ________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
1 В соответствии со статьей 24 Федеральный закон "О лицензировании отдельных видов деятельности" вступает в силу по истечении 180 дней после дня официального опубликования, за исключением частей 2 и 5 статьи 8, пункта 3 части 7 статьи 14, вступивших в силу со дня его официального опубликования, частей 1 - 13 статьи 19, вступающих в силу с 1 июля 2011 года, и ряда других положений, вступающих в силу в более поздние сроки.
Источник - ЗАО "Юринформ В"