Заявление гражданина о преступлении (образец заполнения)

Начальнику Центрального РУВД г. Энска Крохмалю А.И., г. Энск, ул. Староникитская, д. 7, от Ивановой Инны Викторовны, прож.: 000115. Энская обл., Ленинский район, с. Плеханово, ул. Минская, д. 3. тел. в с. Плеханово: (267)9-57-37; тел. в городе Энске: 208-508

Заявление о преступлении
Прошу зарегистрировать мое заявление о преступлении и возбудить уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 158 УК РФ (кража). В соответствии с требованиями ч. 2 ст. 145 УПК РФ о принятом решении прошу мне (заявителю) сообщить.
В период с 25 ноября по 24 декабря 2001 года включительно с телефона 0872312486, расположенного по адресу: г. Энск, ул. Тургеневская, д. 69, неустановленным лицом тайно у меня было похищено оплаченное мной время работы в сети Интернет на общую сумму 515 рублей 40 копеек (17,18 у.е., из расчета 1 у.е. = 30 руб.).
В ходе совершения данного продолжаемого преступления, скорее всего, тот же человек с 23 час. 09 мин. 9 декабря 2001 года по 00 час. 41 мин. 10 декабря 2001 года, находясь в г. Алексине Энской области, с телефона 0875343694 тайно похитил у меня оплаченное мной время работы в сети Интернет на сумму 40 руб. 50 коп. (1,35 у.е.).
Таким образом, у меня было похищено принадлежащее мне время работы в сети Интернет на общую сумму 555 руб. 90 коп.

Об ответственности за заведомо ложный донос мне известно.

Приложение:
Таблица, в которой отражены все факты, составляющие данное продолжаемое преступление.

И.В.Иванова

3 января 200* г.



Источник - "Возбуждение и отказ в возбуждении уголовного дела"