Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 01.03.2010.

Начальнику

Ленинского РОВД Энской области

подполковнику милиции

Меркулову А.А.

от Головина Алексея Александровича,

прож.: Энская обл., Ленинский район,

пос. Плеханово, ул. Ленина, д. 7

Заявление о преступлении

В конце февраля 200* года, находясь в квартире Кирюхина Андрея Викторовича в пос. Барсуки Ленинского района Энской области, Грунов Юрий Алексеевич обманным путем похитил принадлежащие мне 60 000 рублей (2000 у.е.), чем причинил значительный ущерб.

Обстоятельства совершения преступления таковы.

Кирюхин А.В. был мне должен вышеуказанную сумму. К нему пришел Грунов Ю.А. и якобы для того, чтобы передать мне деньги, забрал указанную сумму себе. Данный факт Грунов Ю.А. от меня скрыл, что указывает на то, что в момент получения денег он не собирался их передавать мне. А когда я узнал о завладении им моими деньгами, он отказался их мне отдать.

Прошу зарегистрировать мое заявление о преступлении и возбудить в отношении Грунова Юрия Алексеевича, 11 марта 1966 года рождения, прож.: Энская область, Ленинский район, пос. Барсуки, ул. Ленина (номер дома точно не знаю, но могу показать), уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 159 УК РФ.

Факт совершения в отношении меня преступления могут подтвердить: Кирюхин Андрей Викторович и Кирюхина Надежда (отчества не помню), прож. в пос. Барсуки Ленинского района Энской области (точный адрес не знаю, но дом могу показать).

Об ответственности за заведомо ложный донос мне известно.

А.А.Головин

26 февраля 200* года.