zayavlenie-grazhdanina-o-poluchenii-gorodskikh-mer-sotsialnoy-podderzhki
Приложение 1
к Правилам предоставления
городских мер социальной
поддержки в денежном выражении
(в ред. Постановления Правительства Москвы
от 25.08.2009 N 805-ПП)
Управление социальной защиты
населения района _____________________
(название района)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
паспорт N ____________________________
выдан ________________________________
Адрес места жительства:
______________________________________
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 12 Закона города Москвы от 3 ноября 2004 г.
N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города
Москвы" прошу прекратить с 1 января 200___ г. предоставление указанных мною
ниже социальных услуг (услуги) и производить мне ежемесячную денежную
выплату в размере установленной стоимости этих(ой) услуг(и):
Наименование услуги
|
Личная подпись, дата
|
Бесплатный проезд городским пассажирским транспортом
(кроме такси и маршрутного такси)
|
|
Льготный отпуск лекарств по рецептам врачей
|
|
Бесплатный проезд железнодорожным транспортом
пригородного сообщения
|
|
Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать управление
социальной защиты населения, выплачивающее мне ежемесячную денежную
выплату, об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной
выплаты (переезд на место жительства в другой регион Российской Федерации
или за границу Российской Федерации, обращение за получением ежемесячной
денежной выплаты за счет средств федерального бюджета и др.).
Дата Подпись заявителя
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано "__" _________ 200_ г. N ___________________
"__" __________ 200_ г. Специалист _____________________