zayavlenie-grazhdanina-o-prieme-v-grazhdanstvo-rf-v-obshchem-poryadke
Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по вопросам гражданства
_________________________________________________
(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
┌──────────────┐
│ │
│ Место │
│ для │
│фотографии <1>│
│ │
М.П. <2> └──────────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации в общем,
упрощенном порядке (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Одновременно со мной прошу принять в
гражданство Российской Федерации моих
несовершеннолетних детей, подопечных
(сын, дочь, фамилия, имя, отчество,
дата и место рождения, гражданство)
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о другом родителе указанных
детей (фамилия, имя, отчество,
гражданство, место жительства)
|
|
|
|
|
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя,
___________________________________________________________________________
отчество, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время
(имели прежде) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР ___________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий
указанные сведения)
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской
Федерации _________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
___________________________________________________________________________
7. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства <4>
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
9. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
10. Образование и специальность по образованию, профессия _________________
___________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
11. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
(номер диплома, дата и место выдачи)
___________________________________________________________________________
12. Семейное положение ____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
___________________________________________________________________________
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
Степень
родства
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Год и место
рождения
|
Гражданство
|
Страна проживания
и адрес
|
Место
работы,
учебы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Наличие родителя, имеющего гражданство Российской Федерации и
проживающего на территории Российской Федерации ___________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя, документ, подтверждающий его гражданство
и место жительства)
15. Трудовая деятельность за последние пять лет
Дата (месяц и год)
|
Место работы и должность
|
Адрес места работы
|
приема
|
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Источник средств к существованию (в соответствии с представленным
документом) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Владеете ли русским языком ____________________________________________
(документ, подтверждающий сведения,
___________________________________________________________________________
его номер, дата и место выдачи)
18. Отношение к воинской обязанности ______________________________________
(военнообязанный или
___________________________________________________________________________
невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную
___________________________________________________________________________
гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
19. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно ___________________
___________________________________________________________________________
(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы, когда, куда
___________________________________________________________________________
и по какому документу выехали из России)
20. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти
лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство
Российской Федерации ______________________________________________________
(если да, указать причину выдворения, номер и дату
___________________________________________________________________________
постановления о выдворении)
21. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах
безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства
___________________________________________________________________________
(если да, то где, в какой период, последняя должность, звание, чин)
___________________________________________________________________________
22. Привлекались ли к уголовной ответственности ___________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то когда, где, по каким статьям уголовного законодательства
___________________________________________________________________________
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания
___________________________________________________________________________
с приложением копии приговора) <5>
23. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами
иностранного государства за совершение преступления _______________________
(да, нет, если да,
___________________________________________________________________________
то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
соответствующего государства)
24. Адрес места жительства, телефон _______________________________________
___________________________________________________________________________
25. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
___________________________________________________________________________
(номер документа, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ В случае принятия меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь│
│быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в│
│соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством│
│Российской Федерации. │
│ │
│ ________________________ │
│ (подпись заявителя) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона
"О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ решение о
приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных
документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.
________________________________ __________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявление принято к рассмотрению _______________________ на основании│
│ (дата) │
│___________________________ Федерального закона "О гражданстве Российской│
│ (статья, часть, пункт) │
│Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ. │
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│
│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│
│подлинность подписи заявителя удостоверяю <6>. │
│_________________________________________________________________________│
│ (должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического │
│_________________________________________________________________________│
│ представительства или консульского учреждения Российской Федерации) │
│ │
│ ____________________________________ │
│ (подпись должностного лица) │
│ │
│ М.П. <7> │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
<2> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
<5> Указываются неснятые и непогашенные судимости.
<6> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
<7> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.