Приложение N 4

к Инструкции о порядке

предоставления информации

о дисквалифицированных лицах

Образец

                      Начальнику ИЦ

                      МВД, ГУВД, УВД по __________________________

                                        (наименование субъекта РФ)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, гражданин _________________________________________________

                               (указать гражданство)

    ______________________________________________________________

          (настоящая фамилия, в скобках имевшиеся ранее)

    ______________________________________________________________

                         (имя, отчество)

    ______________________________________________________________

               (число, месяц, год и место рождения)

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

              (серия, N паспорта, когда и кем выдан)

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

                       (место регистрации)

    Прошу сообщить информацию о наличии сведений обо мне в Реестре

дисквалифицированных лиц.

Информацию  прошу  выдать  на  руки,  направить в ОВД   по   месту

                   -----------------------------------------------

                                (ненужное зачеркнуть)

регистрации.

------------

"__" ____________ 200_ г.                    _____________________

                                                  (подпись)