Заявление выгодоприобретателя о выплате страхового возмещения
(приложение к договору обязательного страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)

Приложение N 2 к Договору от "___"________ ___ г. N _____

В страховую организацию
от ____________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу: ____
________________________________
паспорт (иное удостоверение личности)
серия ____ N ____________, выдан
________________________________
(кем и когда выдано)
телефон: _______________________
эл. почта: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
выгодоприобретателя о выплате

Прошу  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы в связи с
гибелью (смертью) ________________________________________________________,
(указываются Ф.И.О. умершего(ей))
произошедшей в результате _________________________________________.
(указать обстоятельства и причины смерти)
Указанная выплата мне полагается в связи с тем, что _______________________
(указать основания для
__________________________________________________________________________.
выплаты возмещения заявителю см. - п. 9 ст. 44 ФЗ от 12.04.2020 N 61-ФЗ)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________________.
(получал(а)/не получал(а))
Выплату   прошу   произвести   переводом   на  мой  банковский  счет  N
___________________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала)
банка
__________________________________________________________________________.
на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у умершего(ей) ______________________________
(фамилия и инициалы)
имеются родственники  1 : _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(супруг(а), дети, родители умершего(ей) либо другие
выгодоприобретатели)
проживающие ______________________________________________________________.
(почтовый адрес)
К заявлению прилагаю следующие документы:
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Дата _______________                    Подпись заявителя _____________

Принято:

Подпись _______________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица страховщика)

М.П.                                          Дата ____________________


1 Страховая выплата в счет возмещения вреда, причиненного жизни застрахованного пациента, распределяется между выгодоприобретателями пропорционально их количеству в равных долях (п. 10 ст. 44 ФЗ "Об обращении лекарственных средств").



Источник - Кабанов О.М.